はげちゃんの世界

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第39章 不整脈の正しい対処法
         (セミナー)

2019(平成31)年5月11日、道新ホールで開催された医療法人札幌ハートセンター主催の第12回ハートセミナーで札幌心臓血管クリニック循環器内科の北井啓之医師の講演「不整脈の正しい対処法」の要約です。

1 心臓の働き

心臓は循環器系の中心的な臓器で、胸部中心(縦隔)に位置し、心臓の大きさは大体握りこぶしくらいです。重量は男性で330g、女性で250gくらいです。

心臓は全身に血液を起こり出すポンプの役目を担い、ポンプが弱って全身に血液を上手に送れない状態を心不全と云います。いまは、MRIで心臓内の血液の動きがどのようなものか分かるようになりました。

心臓は大きく四つの要素から成り立っています。心臓は筋肉の塊で四つの部屋に分かれています。その部屋を分けている弁と、心臓自体に血液が供給されている冠動脈があります。もう一つは刺激伝導系です。

私たちは息を止めることはできますが、心臓を止めることはできません。心臓は洞結節という心臓を動かす命令を出すところがあります。それを伝える房室結節という真ん中に中継ポイントがあります。心臓の上の部屋は洞結節が、下の部屋は房室結節が命令を出します。上の部屋は血液をもらって、下の部屋は血液を送り出します。

例えば、弁が狭くなって血液が逆流している場合は弁膜症。筋肉が肥大していたり薄くなっていたり、痛む場合は心筋症。血管が詰まったり細くなったりすると狭心症や心筋梗塞といいます。脈が遅くなったり早くなったりすると不整脈といいます。このように心臓の病気はいろいろあります。

これら四つのうち一つでも悪くなると、ポンプが弱って全身に血液を上手に送れない状態である心不全になります。循環器内科の仕事は、これら四つの要素をまんべんなく調べて治療することです。

毎年健康診断を受けているという人がいますが、健康診断で何が分かるのでしょうか。レントゲン検査では、心臓が少々大きいからなんとなく少々心臓が傷んでいそうとか、聴診器を当ててみると弁が狭そうだとか逆流がありそうとか、心電図をとると脈が速すぎる遅すぎると言った程度が分ります。

このように健康診断でわかることは限られているので、弁が実際に狭いのか血液が逆流しているのか、筋肉が厚いのか薄いのかは、ゼリーを塗って暗い部屋で行われるエコー検査でなければ分かりません。

しかし、心臓の状態がどうなっているのかはCTを取らないとわかりません。心臓の働きをまとめると心臓はポンプの働きをしている。心臓は四つの要素から成り立っている。四つの要素を調べることで心臓の働きが正常化判断できるということなります。

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2 不整脈の見つけ方

時々、ドキドキ…動悸、急に起きる発作、常に不整脈が出ているわけではありません。突然ドキドと胸が苦しくなったので病院へ行くと動悸はおさまっています。右下の図はある人の普通の時の心電図ですが、発作が起きると左下の図のように早い心電図になっています。ただこの人が病院へ来るときは、いつも右下の図の普通の心電図でした。

何回も何回も動悸が感じられて、たまたま病院へ来た時に動悸が治まらずに捕らえられた心電図で分かったのです。発作性の不整脈は現行犯逮捕が大事なのです。病院へ来てたまたま不整脈が分かった人はラッキーだったと言えます。入院してモニター心電図検査で分かった人もラッキーです。

普通はタイミングよく不整脈は出ません。不整脈を捉えることは難しいのでわざと不整脈を起こさせてみます。階段を昇降したり走ってみて不整脈が出ないか調べる運動負荷心電図があります。入院の必要がなく、病院で体につけて翌日病院で外すホルター心電図もあります。夜寝ている間も含めて一日の不整脈が分かります。

一週間に一回しか発作が起きない場合は一週間のホルター心電図、一ヶ月に一回とか忘れたころに発作が起きる場合は携帯型心電計を購入して、発作が起きたときに測定して病院へもって行ってもらうと症状と対策が分かります。

服を脱ぐのが困るとか冬は厚着をしてるのでという方は、携帯用心電計を利用すると心電図と血液の酸素濃度を測定することができます。これは三万三千円程度します。

不整脈が起きると気を失ってしまう方は心臓が止まっています。このような方には植込み型心電計を胸に埋め込みます。ゴルフボールくらいの大きさで非常に薄いものです。

不整脈の見つけ方は、不整脈の発作は現行犯逮捕(心電図)が重要ですから、不整脈を発見する機会は発達しているので、動悸で困っている方は積極的に探しましょう。

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3 不整脈と脳梗塞

長嶋茂雄元監督とオシム監督は同じ原因で脳梗塞になられたのですが、それが心房細動です。すべての不整脈が脳梗塞の原因ではありません。一番恐ろしいのは心房細動です。心臓が健康な人でもいきなり脳梗塞を起こす恐ろしい病気です。

心臓の左の上の部屋には左心耳という耳のような構造の小部屋があります。ここが触れるように動くと血液がぐるぐる回って血の塊ができます。この血の塊が脳へ飛んでいくと脳梗塞を起こします。

みんなが脳梗塞になるのかというとそうではありません。心房細動治療ガイドラインによれば、CHADS2スコアが高くなるほど危険性があります。心不全と左心室機能不全は1点、高血圧は1点、75歳以上は1点、糖尿病は1点、脳卒中の経験者は2点で、該当する点数を加算すると脳梗塞のなりやすさが分かります。

しかし、2%の方々症状がない場合があります。健康診断を受けた最初の年は異常なしで、翌年から毎年心電図で心房細動が現れ要受診と判定されても、心臓が苦しくないのに病院へ行くのと疑問に思われている方もいるのです。

心房細動で胸が苦しいと症状が出る人は4人に1人の25%で、無症状または軽い症状の人は75%です。病院に来る患者はほんの一部しかいないことが分かります。日本人の心房細動患者は50代男性の場合は0.78%、60代では1.94%、70代になると3.44%、80代になると4.43%になります。

日本人女性の心房細動のある方は男性ほどではないにしても、50代では0.12%、60代では0.42%、70代では1.12%、80代で2.19%になります。動脈が伝える心臓の鼓動を手首の橈骨動脈で捉え、早すぎる鼓動や遅すぎる早すぎる鼓動がある場合は心房細動の疑いがあります。

心房細動は脳梗塞と関連しているので、脳梗塞の予防が大事です。脳梗塞の危険度に応じて抗凝固剤(血液がサラサラんする薬)が必要になります。健康診断医に言われたらすぐ病院へ行きましょう。

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4 不整脈の治し方

不整脈は大きく分けると三種類で、遅くなる、早くなる、飛ぶ・抜けるです。遅くなる不整脈の症状は、倦怠感、めまい、失神(気を失う)です。心臓を動かす命令を出す洞結節が傷んできて遅くなるのか、房室結節が伝える機能が傷んできて遅くなるのかの二つです。

治療法としては脈を速くする薬はありますがそれほど効果はなく、落ちてしまった機能を補うためにペースメーカーを使います。ペースメーカーは左肩から埋め込みますが、手術はそれほど難しいものではなく1時間から1時間半くらいで完了します。

早くなる不整脈の症状は、動悸がするだけ、動悸と共に気を失いそうになる、動悸を感じずに気を失う(危険)、いずれも突然起こる発作性が多いという特徴があります。

比較的症状が軽い動悸がするだけ、動悸と共に気を失いそうになるは発作性上室性頻拍は、房室結節が二本の場合があります。一方の房室結節が他方の房室結節を通って信号がぐるぐる循環する不整脈となって心室細動が起こります。これを回帰性頻拍といいます。

このような場合は、治るのを待つ、息をこらえる、水を飲むなどの対処法が取られました。病院へ行けば内服薬や点滴、症状が重ければ電気ショックで心室細動を止めます。予防する方法は、内服薬と無くてもいい房室結節をカテーテルアブレーションで電気を流して焼き切ってしまいます。

最も危険な動悸を感じずに気を失う場合ですが、上段は正常な時の心電図、中断はものすごく脈が速いときで心臓は血液をもらうことも血液を送り出すこともできず、心臓は動いていても脳へ血液が届かなくなり気を失ってしまいます。最悪の場合そのまま死に至ることもあります。

心臓頻拍と心室細動は気を失ってしまいますが、発作時は心室細動の時のような対処法は取れません。なるべく早く病院へ行き内服薬や点滴ができない場合は、電気ショックで心室細動を止めます。

気を失ってしまった場合はAEDを使って細動を止めます。気を失う場合は危険な不整脈の可能性があるので、植込み型除細動器を使うこともあります。脈が飛ぶ・抜けるという場合で症状がなければ経過観察し、症状があれば内服やカテーテルアブレーションを検討します。

心房細動で早くなる場合・遅くなる場合・飛ぶ場合抜ける場合があり、脳梗塞の予防が大事になります。遅くなる場合はペースメーカー、早くなる場合は薬で押さえます。脈が飛ぶ又は抜ける場合は脳梗塞の予防が大事になり、カテーテル治療が安全にできるようになりました。

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5 最新の治療

安全なカテーテルアブレーション技術と、肩に傷を作らないペースメーカーが現れました。心房細動は左の上の部屋で起きることが分かり、さらに心臓へ入る肺静脈が四本ありそこで細動が起こることが分かったことで、四本の肺静脈の周囲の筋肉を焼くことで細動の伝わりを防ぐことができました。

最新のカテーテルは先端の前後左右の向きが分かるようになっています。全身麻酔で手術時間は平均2時間、手術後は3時間安静にすると歩行可能になります。造影剤は3mlしか使わず、放射線の照射はありません。1回の治療で80%の人が治ります。

肩に傷を作らないペースメーカーがつくられ、足の血管から挿入して心臓内にペースメーカーを置いてくる方法が取られるようになりました。

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謝辞:文中に掲載した写真は、プロジェクターで投影されたものを撮影して転載しました。ありがとうございます。